Жевательная эффективность по агапову армия. Методы определения жевательной эффективности (жевательной мощности)

06.08.2023

I.V. Tokarevich, Yu.Ya. Naumovich

Today’s methods for masticatory function’s assessment

Зубочелюстная система человека представляет собой сложный морфологический комплекс, выполняющий большое количество функций, в том числе жевания. Процесс жевания относится к основным функциям человеческого организма, являясь первым этапом сложного процесса пищеварения, во время которого происходит измельчение пищи, смачивание ее слюной, частичная химическая обработка, формирование пищевого комка перед проглатыванием. Именно поэтому конечная цель, стоящая перед врачом-стоматологом при лечении пациента при всем многообразии проводимых им манипуляций, направленных на восстановление анатомической целостности зубочелюстной системы, ? нормализация функции жевания. Ее эффективность у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции пищевого продукта и др. . Снижение показателей жевательной эффективности? один из основных факторов, определяющих необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции жевания. С другой стороны, оценка жевательной эффективности может и должна служить объективным методом контроля качества проведенного терапевтического, ортодонтического, ортопедического лечения.

Многие ученые занимались определением жевательной эффективности. Н.И. Агапов, И.М. Оксман, С.Е. Гельман, И.С. Рубинов предложили различные способы статической и динамической оценки функции жевания, некоторые из которых, несмотря на утраченную актуальность и достоверность, применяются до сих пор . Однако на сегодняшний день в литературе описано много новых оригинальных методов определения состояния жевательной функции, некоторые из них представляют интерес для клиницистов, отличаясь высокой информативностью, чувствительностью, достоверностью и простотой в применении.

Объективная оценка функции жевания требует четкого понимания различных понятий и терминов, ее характеризующих. Многие авторы дают различные определения жевательной эффективности и жевательной способности. На сегодняшний день не существует единой системы терминов. Предложенная ниже терминология представляется нам наиболее целесообразной.

Жевательная способность. Под жевательной способностью понимают субъективную оценку функционирования жевательного аппарата обследуемого, полученную методом анкетирования . Как показывают научные исследования, жевательная способность напрямую связана с количеством зубов, а ослабление жевательной способности чаще встречается при наличии менее 20 здоровых зубов . Однако нет единого мнения о существовании корреляционной связи субъективного восприятия жевания с объективными методами его оценки .

Жевательная эффективность. Жевательная эффективность, или жевательное исполнение, характеризует индивидуальную способность размалывать и измельчать тестовый материал и определяется объективными методами .

Факторы, влияющие

на процесс жевания

Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов, способных влиять на жевательную эффективность. К ним относятся: окклюзионные факторы, сила жевательного давления, способность манипулировать пищей, вид прикуса, возраст и пол, количество и состав слюны, наличие протезов в полости рта, в том числе съемных, наличие имплантов и протезов, их покрывающих, и др.

На рис. 1 представлены окклюзионные контакты при интактных зубных рядах, т.е. в норме.

Влияние частичной потери зубов. Серьезные затруднения в процессе жевания возникают вследствие потери зубов, нарушений окклюзии или болезней периодонта. Однако часто пациенты достаточно успешно употребляют различные пищевые продукты, хотя не способны в полной мере разжевывать пищу перед проглатыванием . Этот феномен можно объяснить процессом адаптации, который проявляется в более эффективной работе мимических мышц и мышц языка, при поиске сохранившихся эффективных зон жевания, удлинении процесса разжевывания пищи и включении в рацион питания продуктов мягкой консистенции, а также процессом компенсации, выражающимся в проглатывании частиц большего диаметра. Процесс компенсации приводит к повышенной нагрузке на системы и органы, находящиеся вне зубочелюстной системы . С целью улучшения функции жевания потерянные зубы замещают различными ортопедическими конструкциями. При укороченных зубных дугах часто сохраняется хорошая жевательная способность. При потере отдельных зубов жевательная эффективность снижается медленно и незначительно, а при потере хотя бы одной контактирующей пары премоляров? резко и существенно . Исследования о влиянии факторов окклюзии на функцию жевания выявили прямую корреляционную связь между площадью контактирующих окклюзионных поверхностей моляров и премоляров и жевательной эффективностью . Количество контактирующих пар зубов? показатель, характеризующий состояние функции жевания .

Влияние прикуса . Исследования подтверждают снижение жевательной способности и эффективности у лиц с нарушениями прикуса. Так, нарушения окклюзии негативно влияют на процесс размалывания пищи. При проведении сравнительного анализа среднего размера частиц для нормальной окклюзии и для нарушений I, II, III классов по Энглю было выявлено увеличение размеров частиц соответственно на 9%, 15%, 34% по сравнению с нормой. Участники исследования с нормальной окклюзией показали более существенное распределение частиц тестового материала и, следовательно, лучшее жевательное исполнение . При исследовании группы пациентов с ретрогнатией нижней челюсти, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства для исправления прикуса, выявлено значительное снижение жевательной эффективности до проведения операции. При этом через год после операции показатели среднего размера частиц при проведении жевательной пробы не улучшились .

Влияние максимального волевого смыкания зубных рядов . Выявлены значительные корреляционные связи между жевательным исполнением и максимальным волевым смыканием зубных рядов у пациентов с интактными зубными рядами, а также с укороченными зубными дугами. Более высокие показатели силы жевательного давления приводят к лучшему размельчению пищи. Однако у обследуемых с полной потерей зубов такой связи не существует, также как и у пациентов, прошедших реабилитацию после протезирования на имплантах . Проведены исследования о влиянии количества зубов на показатели максимального волевого смыкания зубных рядов. Выявлено, что жевательная сила уменьшается постепенно с потерей зубов, становясь минимальной у беззубых пациентов. Эти факты являются следствием большой вариабельности показателей максимального волевого смыкания зубных рядов и жевательной эффективности.

Влияние половой принадлежности. У лиц мужского пола выявлено более широкое распространение частиц тестового материала после жевательных проб. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов также достоверно выше у мужчин. Однако способность манипулировать пищей в полости рта лучше у представительниц женского пола. Жевательная эффективность после протезирования полными съемными протезами никак не зависит от половой принадлежности .

Влияние возраста. Для проведения исследования были взяты группы пациентов с интактними зубными рядами и с частичными дефектами зубных рядов, замещенных протезами. Выявлено, что функция жевания не ухудшается значительно с возрастом у лиц с интактными зубными рядами или с практически полным комплектом зубов. Однако у пожилых людей возрастало количество жевательных движений, необходимых для подготовки тестовой пищи к глотанию. По данным тестирования по оценке максимального волевого смыкания зубных рядов, более высокие показатели были в группе молодых пациентов с интактными зубными рядами, однако, несмотря на снижение этих показателей у пожилых людей, их окклюзионная сила была достаточной для измельчения тестового материала. Таким образом, никакой достоверной разницы в показателях жевательных проб у молодых и пожилых участников исследования с интактными зубными рядами не выявлено .

Влияние способности манипулировать пищей. Процесс пережевывания пищи зависит от способности языка и щек манипулировать пищевыми частицами, помещая и распределяя их между окклюзионными поверхностями зубов. Так, для разжевывания тестового материала при проведении жевательной пробы с двухсторонней проводниковой мандибулярной анестезией лицам с интактными зубными рядами потребовалось 40 жевательных движений вместо 20 при проведении аналогичной пробы без анестезии . В результате исследований по оценке функционирования ротовой полости была выявлена прямая корреляционная связь между моторной функцией языка и жевательной эффективностью. Использовали тест, определяющий способность ротовой полости манипулировать пищей. Суть тестирования заключалось в том, чтобы как можно быстрее расположить маленький резиновый шарик (8 мм в диаметре) на окклюзионную поверхность моляров. Выявлена обратная корреляционная связь между жевательной эффективностью и временем, необходимым для расположения шарика на окклюзионной поверхности моляров .

Влияние текстуры и вкуса пищи. Очевидно, что текстура и вкус пищи имеют большое влияние на процесс жевания. Выявлена корреляционная связь между мышечной активностью и свойствами пищи. Твердая и сухая пища требует большего количества жевательных циклов для ее измельчения и большего количества слюны для ее смачивания перед проглатыванием. Также выявлено, что вкусная пища способствует выделению большего количества слюны, способствуя более быстрому измельчению пищевых частиц. Количество углеводов, содержащихся в пище, также может способствовать более быстрому сокращению размеров пищевого комка .

Влияние наличия зубных протезов. Объективно выявлено значительное улучшение функции жевания, возникающее сразу же после протезирования. Установлено, что в течение первого месяца после протезирования происходит нарастание улучшения жевательной эффективности. Затем показатели функции жевания устанавливаются на определенном уровне. Анализ жевательных проб пациентов, проведенных до и после протезирования частичных дефектов зубных рядов, выявил полное восстановление жевательной способности после протезирования при сравнении их с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Возрастание жевательной эффективности происходит благодаря увеличению количества контактирующих пар зубов. Объективно доказано, что лица с частичной потерей зубов приобретают привычку жевать на стороне с большим количеством зубов .

При проведении исследований жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами было установлено значительное снижение жевательной эффективности по сравнению с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Так, при проведении жевательных проб для измельчения тестовой пищи пациентам с полными съемными протезами потребовалось на 4, 6, и даже 8 жевательных циклов больше, чем лицам группы сравнения. Более того, у пациентов со съемными протезами выявлено более скудное выделение слюны во время акта жевания. У таких пациентов также выявлена зависимость эффективности жевания от количества и консистенции пищи. Один из факторов, приводящих к снижению жевательной эффективности, ? снижение показателей силы жевательного давления, что часто является следствием недостаточной фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Показатели жевательной силы у таких пациентов колеблются от 77 до 135 N, вместо положенных 337 - 522 N у лиц с интактными зубными рядами. Показатели максимальной окклюзионной силы у лиц с полными съемными протезами могут быть даже меньше сил, необходимых для разжевывания таких продуктов, как мясо (80 N), морковь (118 N), сухой хлеб (167 N). Эти пациенты могут также иметь затруднения при откусывании и отрыве пищи. Из всего вышеперечисленного следует, что после протезирования беззубых челюстей полными съемными протезами жевательная эффективность восстанавливается лишь частично по сравнению с естественными зубными рядами .

Влияние протезов на имплантах. Исследования, проведенные у группы пациентов с полной потерей зубов после их протезирования с помощью ортопедических конструкций с опорой на имплантах, выявили их безусловное позитивное влияние на улучшение функции жевания. Так, при проведении анализа жевательной способности у группы пациентов с полными съемными протезами и с протезами на имплантах выявлено значительное преимущество последних, так как они были способны достаточно хорошо пережевывать как мягкую, так и твердую пищу. Анкетирование также подтвердило большую удовлетворенность результатом лечения у лиц с протезами на имплантах. Анализ жевательных проб показывает, что жевательная эффективность после протезирования на имплантах возрастает значительно. Установлено, что количество жевательных циклов, необходимых для разжевывания пищи до стандартного состояния, у лиц с протезами на имплантах уменьшается в среднем до 28, у лиц с полными съемными протезами без такой поддержки - до 51. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов у обследуемых с протезами на имплантах возрастают до 200%, у лиц с обычными полными съемными протезами - до 60%. Несмотря на это, при протезировании на имплантах максимальная окклюзионная сила составила всего 2/3 объема максимальной окклюзионной силы у людей с интактными зубными рядами .

Методы оценки жевательной

эффективности

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы исследования функции жевания

В силу многообразия существующих методов мы позволим себе остановиться лишь на наиболее распространенных и современных .

Метод измерения максимального волевого смыкания зубных рядов, базирующийся на исследованиях Braun (1996), модифицированных Rentes (2002). Специально разработанная система состоит из резиновой трубки диаметром 7-10 мм, соединенной с сенсорным элементом, воспринимающим давление. Система имеет вывод к компьютеру, оснащенному программой по обработке данных. Во время проведения тестирования трубка деформируется, принимая форму зубных рядов верхней и нижней челюстей, обеспечивая тем самым более однородное распределение окклюзионной силы и определенную степень безопасности для зубных рядов. Этим система отличается от типичных металлических прикусных аналогов. Во время проведения теста пациент с максимальной силой кусает трубку, расположенную между окклюзионными поверхностями зубов, в течение 5 секунд. Исследование повторяют 3 раза с интервалом в 10 секунд, наиболее высокое показание записывают. Максимальная сила измеряется в Ньютонах. При измерении берется в расчет площадь трубки, а также сила давления и временной диапазон. Далее проводят статистическую обработку полученных данных .

Измерение величины окклюзионного давления и площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов с помощью Dental Prescale system (рис. 2). Система состоит из чувствительной к давлению бумаги толщиной 0,1 мм и компьютера, анализирующего информацию. Бумагу помещают между зубными рядами, после чего пациент кусает бумагу с максимальным усилием в течение 2-3 секунд . Данные анализируют с помощью специальной компьютерной программы.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзионными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют (предпочтительное разрешение 300 dpi). Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler . Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных поверхностей быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности до и после проведения ортодонтического и ортопедического лечения.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов Т-scan II и Т-scan III (рис. 3). Система Т-scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения. При проведении метода пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюстей, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее информацию устройство Т-scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера. Программа, разработанная для устройства Т-scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определять площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактирующих поверхностей, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзинной силы по времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов .

Т-scan - единственное на сегодняшний день устройство, позволяющее одновременно анализировать такое количество параметров. Прибор требует минимум трудозатрат от врача и легко осваивается пациентом.

Динамические методы оценки

жевательной эффективности

В мировой стоматологической практике жевательную пробу признают основным динамическим методом, применяемым для оценки жевательной функции.

Существуют следующие жевательные пробы :

Пробы, проводимые путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки ;

Колориметрическая проба ;

Проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений ;

Проба с динамической нагрузкой и особым способом приготовления тестового материала .

Выбор тестового материала

для проведения жевательных проб

Жевательная функция напрямую зависит от типа тестового материала, его размера и формы, поэтому существуют определенные требования к тестовой пище: она должна входить в перечень часто употребляемых продуктов, требовать приложения достаточного усилия для разжевывания, но не чрезмерного. Очень твердая или очень мягкая пища не подходят, так как мягкая пища практически не требует жевания, а слишком твердая пища требует больших жевательных усилий и не может быть использована у людей со съемными протезами. Для определения жевательной эффективности используют как натуральные продукты (кокос, миндальный орех, лесной орех, морковь, кофейные зерна и другие продукты), так и синтетические материалы. Применение натуральных продуктов в пробах имеет больше недостатков, чем достоинств. Натуральные продукты имеют следующие недостатки: неоднородная консистенция, пищевые продукты могут частично растворяться в слюне, могут изменять свои свойства под воздействием слюны, могут вызывать аллергические реакции, имеет место влияние вкусовых пристрастий, что усложняет и без того трудоемкий процесс обработки данных. Так, результаты исследований показывают, что при проведении гравиметрического метода с использованием арахиса, кокоса и моркови после 20 жевательных движений, просеивания и высушивания сохраняется лишь 80% материала. Остальные 20% частично проглатываются, растворяются в слюне, эмульгируются или теряют свои физические характеристики .

Преимущества искусственной пищи: всегда имеет заданную форму и размер, не растворяется слюне, не изменяет физических свойств при разжевывании, может быть окрашена . Недостаток искусственной пищи? низкие вкусовые качества, зачастую затрудняющие ее разжевывание. Кроме того, не все виды искусственной пищи способны разжевывать люди с полными съемными протезами.

Критерии для искусственной пищи, предложенные Dahlberg :

1. Тестовый материал должен разжевываться даже людьми с плохим состоянием зубов и должен измельчаться до малых размеров частиц.

2. Консистенция материала должна быть близка к консистенции естественной пищи.

3. Должна быть известна сила на разрыв и раздавливание материала под нагрузкой.

4. Материал должен быть гомогенным.

Для оценки жевательной эффективности применяют следующие искусственные материалы: желатин, силиконовые оттискные материалы, смеси карбоната кальция, жевательные резинки и необратимые гидроколлоиды (альгинатные оттискные материалы) . Наиболее широко применяются силиконовые оттискные материалы и жевательные резинки благодаря хорошим физическим характеристикам и возможности длительного хранения.

Проба, проводимая путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) (рис. 4). Существует большое количество методов просеивания тестового материала. Так, некоторые авторы используют метод одного сита, определяя при этом процентное весовое отношение частиц, прошедших через ячейки сита. Однако методы, в которых используется много сит, дают более детальное представление о распределении измельченных частиц. Van der Bilt и Fortijn-Tekamp, проанализировав методы одного и нескольких сит, показали, что метод с использованием нескольких сит позволил выявить более детальную информацию о распределении измельченных частиц тестового материала. Тем не менее этот метод имеет существенный недостаток? он усложняет дальнейший анализ пробы и требует больших трудозатрат .

Проведение жевательных проб с использованием нескольких сит предусматривает некую последовательность действий обследуемого и врача. Каждая проба может состоять из одного или нескольких жевательных циклов. Каждый жевательный цикл включает в себя следующие этапы: захват и откусывание пищи резцами, ее перемещение на окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, где она размалывается, растирается и далее щеками выталкивается и перемещается языком на другую сторону полости рта, где и происходит ее окончательное измельчение. Для проведения жевательных проб чаще используют конденсированные силиконовые материалы . На первом этапе обследуемого просят разжевывать силиконовую заготовку двадцатью движениями нижней челюсти, так как применение именно этого количества движений не вызывает напряжения жевательной мускулатуры у большинства обследуемых. После разжевывания содержимое полости рта сплевывают в пластиковую чашку, полоскают рот для полного вымывания частиц и проверяют визуально, все ли кусочки удалены изо рта. На следующем этапе разжеванный материал тщательно высушивают и взвешивают для определения процента утерянного материала. Если утерянный материал составляет более 6%, тест повторяют. Затем измельченный материал просеивают через сито с диаметром ячеек 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 0,85; 0,425; 0,22 мм, помещая сито на механический вибратор на 2 минуты. После всех манипуляций данные анализируют.

Методы оценки тестового материала, прошедшего через сито: гравиметрический (весовой), метод анализа объема тестовых частиц, оптического сканирования частиц, цифрового анализа частиц, графического анализа распределения частиц, определения срединного размера частицы.

Метод гравиметрического анализа предложен Граудензом в 1901 г. Он основан на просеивании тестового материала через различные по величине ячейки сита. После просеивания содержимое каждого сита взвешивают и вычисляют процентное содержание этого сита от общего весового показателя. Этот метод зарекомендовал себя как сложный, трудозатратный и ведущий к тестовым ошибкам. Тем не менее он все еще используется многими учеными .

Метод анализа объема тестовых частиц применяют при известном размере тестовой пищи. Измеряется объем частиц, прошедших через каждое сито. Метод очень трудоемок и практически не применяется .

Метод оптического сканирования частиц предусматривает использование видеокамеры и компьютера. Специальное устройство используют для измерения и подсчета измельченных частиц, которые распределяют на подносе с темным основанием таким образом, чтобы они не мешали сканированию. Способность оптического сканера получать детальное изображение формы и размера частиц дает возможность изучать пищевое фрактурное поведение обследуемого пациента. Тем не менее этот метод требует предварительного просеивания для сокращения количества разжеванных частиц, что делает его трудоемким .

Метод цифрового анализа измельченных частиц. Для этого анализа содержимое каждого сита переносят на поднос с темным покрытием и отрывисто распределяют для более детального цифрового анализа частиц. Каждый поднос фотографируют с использованием стандартного приближения цифровой камеры. Анализ кусочков проводят с применением программы Image Lab . Частицы площадью менее 0,25 мм 2 устраняются посредством «электронного просеивания» для предупреждения включения в анализ артефактов, таких как воздушные пузырьки и осколки. Подобный анализ считается простым, быстрым, чувствительным и высоко репродуктивным. Этот метод может быть использован для большого количества проб.

Метод графического анализа частиц, прошедших через сита. Анализ весового соотношения в ситах также может быть представлен в виде диаграммы, показывающей распределение частиц, прошедших через сита с различными по диаметру ячейками. В данном методе весовое процентное соотношение малых частиц определяется как процент частиц, по весу способных пройти через ячейки сита. Полученные данные представляются в виде графика. Метод графического анализа наглядный, но трудоемкий и не может быть использован для больших групп обследуемых .

Метод определения срединного размера частицы. Анализ данных проведенной жевательной пробы и распределение размеров частиц может быть также охарактеризован путем определения срединного размера частицы Х 50 . Этот размер определяется путем нахождения отверстия сита, через которое способно просеяться 50% веса всего материала. Метод определения срединного размера частицы очень чувствителен, дает детальное представление о характере распределения частиц измельченного тестового материала. Однако он очень трудоемок и требует больших временных затрат .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки.

Жевательную эффективность можно определить путем подсчета процента веса, утерянного в ходе разжевывания жевательной резинки. При этом наблюдается прямая корреляционная связь между количеством жевательных движений и степенью потери веса. Проба проста в применении и интерпретации, хотя и менее чувствительна, нежели ситовые методы. Проба с жевательной резинкой нашла широкое применение для оценки жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами .

Колориметрическая проба.

Материалом для исследования служит капсула, оболочка которой сделана из синтетического материала со стабильными физическими свойствами, не растворимая в слюне. Капсула размером 10 мм, прямоугольной формы содержит в гранулах специально разработанное вещество? фуксин. Каждая гранула имеет размер 1 мм в диаметре, в одной капсуле 245 - 250 мг гранул. При воздействии жевательного усилия гранулы лопаются, и красящее вещество фуксин проникает внутрь капсулы, смешиваясь с водой, добавленной в качестве компонента капсулы. Количество в растворе фуксина, высвобождаемого в процессе жевания, измеряется с применением специального спектрометра. Данные анализируются статистически, с применением непараметрического теста Kruskal-Wallis при использовании компьютерной программы .

Метод новый, простой в применении и интерпретации и потому является хорошей заменой трудоемким ситовым методам.

Проба, характеризующаяся

изменением цвета тестового

материала под воздействием

жевательных движений.

Для оценки жевательных проб была разработана двухцветная жевательная резинка, меняющая свою окраску в процессе разжевывания. База жевательной резинки содержит красящие вещества, лимонную кислоту и ксилитол. Красящее вещество чувствительно к изменению pH и способно менять свой цвет при повышении кислотности. Лимонная кислота поддерживает pH жевательной резинки на низком уровне. Перед разжевыванием жевательная резинка имеет желто-зеленую окраску. В процессе жевания резинка смешивается со слюной, pH внутри резинки возрастает. Возрастающая кислотность меняет цвет жевательной резинки с желто-зеленого на красный. Цвет жевательной резинки оценивают колориметром. Жевательная резинка уже нашла широкое применение в оценке жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами. Благодаря прекрасным текстурным свойствам она не прилипает к протезам .

Проба с динамической нагрузкой.

Жевательную нагрузку можно менять несколькими способами: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых образцов и прочность на сжатие тестового материала. Одно из основных достоинств этой пробы? возможность получения сопоставимых данных при изменении как объема тестовой порции, так и исходного диаметра составляющих ее частиц. Тестовый материал готовят на основе желатина, материалу могут быть приданы разные прочностные свойства. Главная идея разработанного способа оценки жевательной функции заключается в проведении нескольких жевательных проб. При этом в каждой серии проб постепенно увеличивают объем тестовой порции, а прочность на сжатие тестового материала остается постоянной. В последующих сериях объем тестовой порции также постепенно увеличивают, но уже при более высокой твердости тестового материала.

Несмотря на то что проба прекрасно оценивает жевательную эффективность, способ ее проведения и оценки весьма трудоемок, что ограничивает ее широкое применение .

Анализ литературных данных показывает, что существует большое количество методов объективной оценки функции жевания. В то же время на сегодняшний день нет единого протокола, регламентирующего последовательность проведения и оценки этих методов. Необходимо стандартизировать методики определения жевательной эффективности, описать для каждой из них некую последовательность действий и определить необходимость использования тех или иных методик для каждого конкретного клинического случая.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Долгалев А.А. // Стоматология. - 2007. - №2. - C. 68-72.

2. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2001. - №2. - C. 36-40.

3. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2000. - №6. - C. 46-51.

4. Ужумецкене И.И. Методы исследования в ортодонтии. - М., 1970. - 200 с.

5. Ahmad S.F. // Annal. Dent. Univ. Malaya. - 2006. - V.13. - P. 24-33.

6. Akeel R.F. // Saudi Dental. Journal. -1992. - V.4, N2. - P. 63-69.

7. Alkan A., Keskiner I., Arici S., Sato S. // J. Amer. Dent. Assoc. - 2006. - V.137, N7. - P. 978-983.

8. Armellini D., Fraunhofer J. // J. Prosthet. Dent. - 2004. - V.92. - P. 531-535.

9. Bilt A., Fortijn-Tekamp F.A. // J. Dent. Res. - 2002. - V.81. - P. 455.

10. Bilt A. // Brazil. J. Oral Science. - 2002 - V.1, N1.

11. Braber W., Glass H.W., Bilt A., Bosman F. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2004. - V.62. - P. 549-554.

12. Castelo P.M., Bonjardim L.R., Pereira L.J., Gaviao M.B. // Brazil. Oral Res. - 2008. - V.22, N1. P. 48-54.

13. Castelo P.M., Gavião M., Pereira L.J., Bonjardim L.R. // Eur. J. Orthodont. - 2007.

14. Fillion L., Kilcast D. // Food Industr. J. - 2001. - V.4, Issue 1.

15. Fortijn-Tekamp F.A., Slagter A.P., Bilt A. et al. // J. Dent. Res. - 2000. - V.79. - P. 1519-1524.

16. Fukuoka M.N. // Intern. Dent. J. - 1998. - V.48. - P. 540-548.

17. Ikebe K., Morii K., Matsuba K. et al. // Prosthodont. Research & Practice. - 2005. - V.4, N1. - P. 9-15.

18. Ishikawa Y., Watanabe I., Hayakawa I. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2007. - P. 54.

19. Jeryl D., Throckmorton G.S. // The Angle Orthodontist. - 2001. - V.72, N1. - P. 21-27.

20. Kamegawa M., Nakamura M., Tsutsumi S. // Dent. Mater. J. - 2008. - V.27, N4. - P. 549-554.

21. Kerstein R.B. // Implant. News and Views. - 2000. - V.2, N1.

22. Lemos A.D. // Brazil. J. Oral Sciences. - 2006. - V.5, N18. - P. 1101-1108.

23. Miyawaki S., Araki Y., Tanimoto Y. et al. // J. Dent. Res. - 2005. - V.84, N2. - P. 133 - 137.

24. Pereira L.J., Bonjardim L.R., Castelol P.M. et al. // Eur. J. Orthodont. - 2007. - V.29, N1. - P. 72-78.

25. Santos C.E., Freitas O., Spadaro A., Mestriner W. // Brazil. Dent. J. - 2006. - V.17, N2. - P. 95-99.

26. Shinagawa H., Ono T., Ishiwata Y., Honda E. et al. // J. Dent. Res. - 2003. - V.82, N4. - P. 278-283.

27. Sierperinka T., Golebiewska M., Dlugosz J.W. // Advanc. Med. Science. - 2006. - V.51. Suppl.

28. Soboleva U., Laurina L., Slaidina A. // Stomatologija (Baltic Dent. Maxillofac. J.) - 2005. - N7. - P. 77-80.

29. Toro A., Buschang P.H., Throckmorton G., Roldan S. // Eur. J. Orthodont. - 2005. - V.10, N4. - P. 1093.

30. Tumrasvin W., Fueki K., Yanagawa M. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2006. - V.52. - P. 35-41.

Современная стоматология. - 2009. - №3-4. - С. 14-19.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Главная > Реферат >Медицина, здоровье

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра ортопедической стоматологии

«Статические методы определения жевательной эффективности»

Выполняла студентка III курса27 группы

Козлова Валентина Сергеевна

Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Под жевательной эффективностью следует понимать степень измельчения определенного объема пищи за определенное время.

Методы определения жевательной эффективности можно разделить на статические, динамические (функциональные) и графические.

Статические методы используются при непосредственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и полученные данные заносят в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И. Агапова, И.М. Оксмана и В. Ю. Курляндского.

Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%(без третьих моляров). За единицу жевательной способности (независимости от состояния пародонта) он взял жевательную способность бокового резца, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный «жевательный коэффициент» -доля участия каждого зуба в акте жевания. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов.

Жевательные коэффиценты зубов по Н. И.Агапову

Данный метод в 20-30-е годы двадцатого века позволил определять показания к ортопедическому лечению: при потери жевательной эффективности до 25%-показаний не было;до 50%-относительные;50% и выше- абсолютные показания к ортопедическому лечению.

Как уже было отмечено, в системе Н. И. Агапова ценность каждого зуба постоянна и не зависит от состояния его пародонта. Это является серьезным недостатком системы Н. И. Агапова, что привело к тому, что в настоящее время она почти не применяется.

И.М. Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны на учете анатомо-физиологических данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырехбугровые) - в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.

С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с острым или обострившимся хроническим периодонтитом функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.

Гнатодинамометрия, как метод оценки жевательной эффективности

Жевательная активность – важный показатель состояния зубочелюстной конструкции. Это сила жевательных мышц нижней челюсти, которая необходима для откусывания, раздавливания и дробления пищи. Измеряется она на отдельных отрезках зубочелюстной системы.

Гнатодинамометрия – способ измерения давления мышц жевательного аппарата, а также стойкости зубных тканей к силе сжатия челюстей.

Данная методика реализуется посредством устройства, называемого гнатодинамометром.

Большинство авторов, работающих с данной темой, принимали за единицу жевательную силу слабейшего зуба. А давление других зубов определяли в сравнении с ним. При расчете константы жевательного давления автора руководствовались следующими анатомическими особенностями зуба:

размеры поверхности;
число корней;
наличие бугров;
интервал от угла нижней челюсти;
поперечный разрез шейки;
особенности пародонта.

Порядок проведения исследования

Измерение жевательного напряжения может проводиться с помощью электронного гнатодинамометра Рубинова и Перзашкевича. В него входят специальные датчики, встроенные в измерительную головку съемной насадки. В датчике, соединяемом с микроамперметром, располагается латунная пластинка.

Пациент удобно располагается в кресле. Необходимо отсутствие психологического стресса. В рот между челюстями вводится насадка и сжимается зубами до появления болевых ощущений. На шкале прибора в этот момент отображается давление. Показатели фиксируются.

О практическом значении показателей

Гнатодинаметрические показатели зависят от многих факторов:

пола человека;
индивидуальных особенностей;
заболеваний (периодонтит, пародонтоз и другие);
частичной потери зубов;
возраста.

Показатели на приборе отражаются в килограммах. Средние данные колеблются в рамках 15-35 для передних и 45-75 кг для коренных зубов. Они имеют существенное значение для оптимизации процесса протезирования, так как выявляют чувствительность пародонта к функциональной нагрузке, помогая определить конструкцию необходимого протеза.

Определены средние показатели жевательного давления, взятые за основу измерений и соответствия нагрузки выносливости пародонта:

на резцах у женщин – 20-30 кг;
на молярах у женщин – 40-60 кг;
на резцах у мужчин – 25-40 кг;
на молярах у мужчин – 50-80 кг.

Жевательное давление на каждый зуб в килограммах

Существуют таблицы разных авторов с распределением жевательной силы на каждый зуб, все они также приблизительны. Выносливость ткани пародонта в целом (1408 кг – у мужчин и 936 кг у женщин) не бывает реализована практически никогда, ведь наибольшая мощность сокращения жевательного аппарата равна 390 кг.

Гнатометрия редко используется в современной стоматологии ввиду следующих недостатков:

измеряется только вертикальное давление при отсутствии учета горизонтальной силы;
результаты нельзя назвать абсолютно точными;
происходит быстрая деформация пружины;
к тому же, результаты определяет и психосоматическое состояние, которое даже у одного и того же человека меняется в течение дня.

Интересно знать - что будет, если не заменить протезами утерянные жевательные зубы:

Страницы истории

Жевательную силу начали измерять ещё в VII веке. Известнейший анатом и физиолог того времени Джованни Борелли считается первым, кто предпринял такие попытки. Его способ довольно прост. На веревку, завязанную за нижний зуб, прикреплялась гиря, вызывающая мышечное сопротивление. Границы веса гирь были равны 200 кг. Недостаток данного способа в том, что работа мышц шейной мускулатуры, так же принимавшая участие в сопротивлении, не учитывалась.

Следующим новатором в этой сфере стал в конце XIX века Блек. Он считается первым автором гнатодинамометра. Первый прибор состоял из двух пластинок с пружиной между ними и напоминал роторасширитель. Прибор был усовершенствован в 1919 году Габером, а в 1941 году – Тиссенбаумом М.С. В этих приборах определялась только вертикальная жевательная нагрузка.

В 1948 году Клейтман И.А. сконструировал динамометр, испытывающий и горизонтальное давление. Конструкции приборов совершенствуются до наших дней. Приборы бывают электронными, фотометрическими, механическими.

Жевательная эффективность по Агапову

Методика Агапова Н.И. основана на вычислении силы каждого из зубов в процентном отношении ко всему жевательному аппарату.

Как правило, для оценки нарушений жевательного аппарата пользуются общим подсчетом количества зубов. Агапов считает это в корне неверным. Ведь их силовое и эффективное значение различается. Он разработал таблицу, распределяющую коэффициенты между зубами.

Важной поправкой является и его заключение о том, что зубы эффективны лишь в паре. Зубы, утратившие антагонистов, практически лишаются основной функции. Следовательно, при отсутствии одного зуба, констатируется отсутствие двух. И подсчет жевательной активности соответственно должен вестись по количеству парных зубов. При использовании данной поправки значения получаются совсем иные.

Поправки Оксмана

В свою очередь Оксман И.М. указывает на важность и необходимость учета активности оставшихся зубов в соответствии с их подвижностью. При первой степени патологической подвижности зуба жевательная активность соответствует 100%. При второй степени – 50%, а при третьей – констатируется отсутствие жевательной активности. К третьей степени относятся и зубы, пораженные периодонтитом.

Оксман, учитывая разработки Агапова, ввел запись зубов-антагонистов в форме дроби. Цифры, означающие утрату жевательной активности, записываются в таком порядке: в числителе – верхнечелюстной показатель, в знаменателе – нижнечелюстной. По такой схеме врачу удобнее представить состояние зубочелюстного аппарата.

Гнатодинамометрические данные важны в ортодонтии и при зубном протезировании. На их значение влияют: психологические переживания, компенсаторные способности рецепторов пародонта, реактивность измерения и многочисленные иные факторы.

Посредством гнатометрии осуществляется: измерение силы давления между парами зубов, оценка функциональности протезов, отслеживание динамики лечебных мероприятий и функциональности имплантатов.

Специальные методы исследования

Статические методы определения жевательной эффективности. Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в акте жевания были предложены специальные таблицы, получившие название статических систем учета жевательной эффективности (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выражаемой в процентах. При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определяется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. В повседневной практике в клинике ортопедической стоматологии для определения функционального состояния зубочелюстной системы наиболее часто применяют статические методы:

Н. И. Агапов ввел понятие «жевательный коэффициент» – доля участия каждого зуба в акте жевания – и принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100% (без третьих моляров), а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта - боковой резец, сравнивая с ним все остальные зубы.

Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.

В эту таблицу Н. И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности имеющегося зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты, т. е. степень нарушения функции определяется суммой коэффициентов утраченных зубов и их зубов антагонистов.

Данный метод в 20 – 30-е годы XX в. позволил определять показания к ортопедическому лечению: при потере жевательной эффективности до 25% – показаний не было; до 50% – относительные; 50% и выше – аСсолютные показания к протезированию. Методика Агапова применяется до сих пор в военкоматах при оценке функционального состояния зубочелюстной системы у призывников.

И. М. Оксман в основу предложенной им схемы учета жевательной способности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Дается оценка каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитываются площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры – за три, первые моляры – за шесть, вторые – за пять и зубы мудрости на верхней челюсти – за три, на нижней за четыре единицы. В результате таких расчетов составлена соответствующая таблица.

Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности I степени следует оценивать зубы как нормальные, при подвижности III степени считать их отсутствующими. Так же следует оценивать однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой – к отсутствующим.

Однако методы, предложенные Н. И. Агаповым и И. М.Оксманом, не учитывают состояния опорного аппарата зубов, поэтому наибольшее признание получила методика, предложенная В.Ю. Курляндским. Эта система оценки состояния опорного аппарата зубов, названная В.Ю.Курляндским одонтопародонтограммой. Одонтопародонтограмма поучается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальную таблицу. Как и в других статических схемах, в одонтопародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент, но, в отличие от таблиц Н. И. Агапова и И.М.Оксмана, условные коэффициенты введены не из анатомо-топографических данных, а на основании гнатодинамометрических данных Габера (за 1 единицу взята выносливость второго резца, равная 23 кг; затем на нее делится выносливость всех других зубов в норме и при различных степенях атрофии опорного аппарата зубов).

Сущностью теории В.Ю.Курляндского является то, что в норме при обычной функции опорно-удерживающий аппарат каждого зуба в частности и вся зубочелюстная система в целом функционируют на 50% своей мощности, а 50% остается в резерве. При атрофии костной ткани лунки зуба на 1/4 в резерве остается 25%, т.е. состояние зубочелюстной системы компенсированное. При атрофии костной ткани лунки зуба на 1/2 резерва не остается, т. е. состояние зубочелюстной системы субкомпенсированное. При атрофии костной ткани лунки зуба на 3/4 и более состояние зубочелюстной системы декомпенсированное. Все данные, выявленные на основе заполнения и анализа одонтопародонтограммы, должны найти отражение в диагнозе и являются одним из основополагающих факторов при выборе конструкции зубных протезов – как несъемных, так и съемных. Правильно заполненная одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому позволяет врачу фиксировать в истории болезни статус зубочелюстной системы на момент обследования и проследить его динамику.

В.Ю.Курляндским предложена теория «функциональной патологии зубочелюстной системы» – «патологическое состояние, возникновение и развитие которого в стоматологии обусловлено функцией». В.Ю.Курляндский выделяет при патологии зубочелюстной системы: функциональный центр, атрофический блок или нефункционирующее звено, прямые и/или отраженные травматические узлы, которые могут перемещаться из одной группы зубов в другую, силовую диссоциацию (силовое превалирование) зубов одной челюсти над своими антагонистами.

При выборе метода ортопедического лечения очень важным моментом является выравнивание силовых взаимоотношений между антагонирующими зубами или группами зубов при откусывании и пережёвывании пищи. В противном случае функция из фактора, формирующего зубочелюстную систему, превращается в фактор, ее разрушающий.

При невозможности выравнить силовые взаимоотношения между функционально ориентированными группами зубов или зубными рядами верхней и нижней челюсти, надо создавать наиболее благоприятные условия для восприятия функциональной нагрузки (силовое превалирование) для зубов нижней челюсти, так как в случае полной утраты (отсутствия) зубов обеспечить хорошую фиксацию полного съемного пластиночного протеза на нижней челюсти намного сложнее.

Функциональные методы . Метод физиологических жевательных проб позволяет получить правильное представление о нарушении функции жевания и ее восстановлении после протезирования по степени измельчения пищи (метод Христиансена, Гельмана, Рубинова).

Реография – метод исследования пульсовых колебаний кровенапол-ненных сосудов, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Проводят реодентографию (исследуют кровообращение в зубе), реопародонтографию (в тканях пародонта) и реоартрографию (в околоушной области).

Гнатодинамометрия – метод определения жевательного давления на определенном участке зубного ряда. Этим методом выявляют выносливость пародонта пары антагонирующих зубов к жевательной нагрузке, что необходимо знать при протезировании несколькими протезами.

Мастикациография – запись жевательных движений нижней челюсти. Рубиновым подробно разработан этот метод, а также расшифровано значение каждой фазы жевания. С помощью мастикациографии определяют нарушение и динамику восстановления движений нижней челюсти.

Термодиагностика – реакция зуба на температурные раздражители (тепло, холод) – для определения состояния пульпы зуба.

Электроодонтодиагностика – определяется состояние пульпы зуба, что особенно важно при ортопедическом лечении (протезировании) с сохранением витальной пульпы. В этом случае ЭОД проводят до препарирования, через 10 – 12 дней после препарирования, в день фиксации несъемных конструкций на постоянный цемент.

Статические методы определения жевательной эффективности

Стоматология

Статические методы определения жевательной эффективности используются при непосредственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.
В таблице Н.И.Агапова за единицу функциональной эффективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 4).
В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноимённых зубов. В таблице 4 (по Н.И.Агапову) не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

Таблица коэффициентов зубов по Н.И.Агапову

Зубы верхней и нижней челюстей

Сумма в единицах

Коэффициенты (в единицах)

И.М.Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в ко¬торой коэффициенты основаны на учёте анатомо-физиологических данных: площади ок-клюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принима¬ются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трёхбугро-вые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырёхбугровые) - в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 5). Потеря одного зуба влечёт за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учётом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить по¬правку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по¬движности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с ос¬трыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учёта ре¬зервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис¬лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе - для зу-бов верхней челюсти, в знаменателе - для зубов нижней челюсти. Примером могут слу¬жить две следующие зубные формулы:

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются ре¬зервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.
При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для каждой че¬люсти в отдельности может быть выражена как 26/30%. Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.
Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К.Курляндский предложил ещё более детализированную схему оценки жевательной эффективности, кото¬рая получила название одонтопародонтограммы. Пародонтограмма представляет собой схе¬му-чертёж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологи-ческих исследований и гнатодинамометрии, заносятся в специальную схему-чертёж.

Жевательная эффективность по агапову

Расчет потери жевательной эффективности по Агапову является важным этапом в постановке правильного диагноза в ортопедической стоматологии, что позволяет более полно отразить ситуацию в полости рта пациента, выразив в процентном соотношении эффективность акта жевания. Методика расчёта жевательной эффективности по Агапову необыкновенна, проста, но в силу плохого её описания часто вызывает затруднение у молодых врачей стоматологов.

Агапов присвоил каждому зубу свой числовой коэффициент потери жевательной эффективности выраженный в процентах.

* Если у пациента отсутствуют все зубы, то потеря жевательной эффективности по Агапову составляет 100%
* Если у пациента отсутствует антагонист, коэффициент умножается на 2, и считается, что сохранившийся зуб не участвует в акте жевания. По этой причине в случае отсутствия зубов только на одной челюсти – Верхней или Нижний – потеря жевательной эффективности по Агапову так же будет ровняться 100%.
* Искусственные зубы в несъёмных конструкциях и их промежуточная часть = мост возмещающие утраченные зубы имеют такие же коэффициенты что и естественные зубы.
* Восьмые зубы не учитываются при расчете жевательной эффективности по Агапову, в связи с их незначительной функциональной значимостью.

Сумма коэффициентов с каждой стороны соответствующей челюсти равна 0+5+6+4+4+3+1+2 = 25%

Разберем пример расчета потери жевательной эффективности по Агапову.

Пример№1: Пациент Иванов А.К. 65 лет обратился к врачу ортопеду с жалобой на косметический дефект, связанный с отсутствием 11 зуба.
При осмотре определено отсутствие 18, 11, 28, 38, 48 зуба.

0ПП 0| ПП 0
87654321|12345678 – Зубная формула:
0 0
05644312|21344650 – Коэффициенты в %

Согласно методике вычисления жевательной эффективности по Агапову – восьмые зубы в расчете не учитываются. У пациента отсутствует 11 зуб. Из формулы определяем, что коэффициент потери жевательной эффективности для первого резца 2 %. Включаем в свой расчет и нижний 41 резец как не принимающей участия в акте жевания.
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову равна 2*2 = 4%.

Пример№2: пациент Николаев А.В. 56 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на затрудненное пережевывание пищи.
При осмотре определено отсутствие 18, 28, 35, 36, 37, 38, 45, 46, 47, 48 зуба

0 | 0
87654321|12345678 – Зубная формула:
0000 0000
05644312|21344650 – Коэффициенты в %

35 зуба – 4*2 = 8 %
36 зуба – 6*2 = 12 %
37 зуба – 5*2 = 10 %
45 зуба – 4*2 = 8 %
46 зуба – 6*2 = 12 %
47 зуба – 5*2 = 10 %

Складываем полученные результаты: 8+12+10+8+12+10 = 60%
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову 60%

Пример№3: пациент Макаров И.Н. 70 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на полное отсутвие зубов верхней челюсти, затрудненный приём пищи, косметический дефект, нарушении дикции.
При осмотре определено отсутствие 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 зуба.

00000000|00000000
87654321|12345678 – Зубная формула:

05644312|21344650 – Коэффициенты в %

Согласно методике вычисления жевательной эффективности по Агапову – восьмые зубы в расчете не учитываются. Антагонисты у отсутствующих зубов, по мнению Агапова не участвуют в акте жевания, поэтому включаем их в расчет жевательной эффективности.

Коэффициенты потери жевательной эффективности в % для:
11 зуба – 2*2 = 4%
12 зуба – 1*2 = 2%
13 зуба – 3*2 = 6%
14 зуба – 4*2= 8%
15 зуба – 4*2 = 8 %
16 зуба – 6*2 = 12 %
17 зуба – 5*2 = 10 %
21 зуба – 2*2 = 4%
22 зуба – 1*2 = 2%
23 зуба – 3*2 = 6%
24 зуба – 4*2 = 8%
25 зуба – 4*2 = 8 %
26 зуба – 6*2 = 12 %
27 зуба – 5*2 = 10 %

Складываем полученные результаты: 4+2+6+8+8+12+10+4+2+6+8+8+12+10 = 100%
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову 100%

Если вам не понятны мои вычисления – пишите комментарии.

Думаю было бы гораздо проще начислять сразу двойной коэффициент для зубов, не имеющих антагонистов, что упростило бы расчет и не надо умножать результат на 2. Так для отсутствующего 35 зуба можно сразу поставить коэффициент 8%.

Материал подготовил Зубной врач, Студент 4 курса СамГму Ищенко Вячеслав Владимирович

Функциональная оценка жевательного аппарата

Жевательная сила – это сила, которую развивают жевательные мышцы при сокращении.

Абсолютная сила жевательных мышц – 390 – 400 кг.

Часть жевательной силы, которая реализуется на отдельных зубах, называется жевательным давлением. Жевательное давление можно измерить с помощью гнатодинамометра .

Жевательная эффективность – это работа, которая осуществляется всем жевательным аппаратом.

Методы определения жевательной эффективности:

Статические (табличные)методы основаны на использовании специальных таблиц, в которых каждому зубу присуждается определённый коэффициент. Эти методы не совсем точны, т.к. не учитывают состояние всех органов челюстно-лицевой области, принимающих участие в жевании.

По Агапову:

За единицу жевательной эффективности принимают эффективность бокового резца. В зависимости от участия в акте жевания каждый зуб получает свой коэффициент.

По Оксману:

Оксман предлагал при определении жевательной эффективности учитывать зубы мудрости и «патологические» зубы (зубы с разрушенной коронкой, подвижные зубы).

Динамические (функциональные) методы являются более точными, т.к. определяют жевательную эффективность во время функции с учётом особенностей состояния жевательного аппарата каждого пациента (вид прикуса, состояние височно-нижнечелюстного сустава, жевательной мускулатуры и т.д.)

Впервые этот метод предложил Христиансен: 5 грамм лесного ореха пациент разжёвывал 50-ю жевательными движениями. Измельчённый орех промывали, просушивали и просеивали через сито с определённым диаметром. По количеству оставшегося ореха определяли жевательную эффективность. Если в сите осталось 2 грамма ореха, составляем пропорцию:

5 г – 100%

2 г – Х %

Х = 200: 5 = 40 % – потеря жевательной эффективности.

Жевательная эффективность: 100 % – 40 % = 60 %

Рубинов предложил более точный метод: 0,8 грамм миндаля (что соответствует оному ядру миндаля) пациент разжёвывал до появления рефлекса глотания. При этом определяют время жевания и степень измельчения ореха.

В норме 0,8 грамм ореха полностью пережёвываются за 14 секунд. По мере ухудшения состояния жевательного аппарата увеличивается время пережёвывания и степень измельчения ореха.

Тема 1.4 Клинические основы протезирования съёмными пластиночными протезами при частичном отсутствии зубов.

При значительной потере зубов, когда оставшиеся естественные зубы нельзя использовать в качестве опоры для несъёмных протезов из-за возможной перегрузки пародонта, применяют съёмные конструкции протезов (бюгельные и частичные пластиночные). Показания к каждому из них определяются конкретной клинической картиной (расположение, вид и протяжённость дефекта зубного ряда, состояние сохранившихся зубов, вид прикуса и др.).

Съёмные протезы имеют некоторые преимущества перед несъёмными: облегчается гигиенический уход за полостью рта, создаётся возможность исправления и изменения конструкции, при изготовлении частичных пластиночных протезов отпадает необходимость в специальной подготовке зубов. Съёмные пластиночные протезы можно изготовить для пациентов любого возраста, в любой лаборатории, при любом дефекте зубного ряда (начиная от потери одного зуба до ситуации, когда на челюсти остался только один зуб).

Абсолютных противопоказаний к протезированию съёмными пластиночными протезами нет. Относительными же являются:

· непереносимость к акриловым пластмассам;

· высокий рвотный рефлекс;

· эпилепсия с частыми приступами.

Подготовка полости рта к протезированию складывается из общеоздоровительных (санация полости рта) и специальных мероприятий.

Санация полости рта включает в себя:

– удаление корней, которые уже не могут быть использованы под штифтовые зубы и культевые коронки;

– удаление зубов с подвижностью 3 – 4 степени;

– удаление зубов, не поддающихся лечению;

– лечение кариеса и его осложнений;

– лечение слизистой оболочки полости рта;

– удаление зубных отложений.

Специальная подготовка слагается из терапевтических, хирургических или ортопедических мероприятий. Например, удаление острых костных выступов, иссечение рубцов, искажающих ткани протезного ложа, углубление преддверия полости рта, исправление аномалий прикуса и т.д.

При обследовании пациента врач, оценивая клиническую картину, определяет класс дефекта зубного ряда по одной из имеющихся классификаций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

ИСХОДНЫЕ ДЕФИНИЦИИ

Ортопедическое лечение пациента подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов, но и реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.

Под артикуляцией понимают все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие во время её естественных перемещений.

Основными вариантами положений нижней челюсти, имеющими определяющее значение в клинике ортопедической стоматологии называют следующие:

А) функционального покоя;
б) функциональных окклюзий;

в) центрального соотношения или центральной окклюзии.
г) эксцентрических окклюзий, эксцентрических соотношений.

Положением функционального покоя нижней челюсти является то положение, которое она занимает, в том случае, когда мышцы, её поднимающие и опускающие, находятся в состоянии функционального покоя.

Функциональный покой - специфическое для жевательных мышц, состояние функционально-тонического равновесия мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, возникающее после завершения жевания - глотания, разговора.

В состояние функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после завершения разговора: счета вслух.
Этот прием используют стоматологи для определения во-первых, состояния, во-вторых, высоты функционального покоя нижней челюсти.
Высотой функционального покоя называют расстояние между двумя точками, нанесенными выше и ниже ротовой щели пациента в положении функционального покоя нижней челюсти.

Под окклюзией подразумевают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей - вариант артикуляции.

Функциональными окклюзиями называют положения смыкания зубов при выполнении функций откусывания, жевания и глотания.

Центральным соотношением - называют положение нижней челюсти, которое соответствует центральной окклюзии при условии наличия достаточного количества и соответствующего расположения зубов - антагонистов.

Если дефекты зубных рядов расположены так, что нет ни одной пары антагонистов, то есть при 3-й группе, или при полной адентии, при 4-й группе дефектов зубных рядов по Бетельману, более корректно говорить не о центральной окклюзии, а о центральном соотношении.

Высотой центрального соотношения или центральной окклюзии называют расстояние между альвеолярными отростками или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели, в положении центрального соотношения нижней челюсти.

Центральной окклюзией - называют такое смыкание зубов, при котором отмечается максимальная площадь контактов между зубами- антагонистами. В этом положении отмечается максимальное и равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Суставные головки височно-нижнечелюстных суставов находятся у оснований скатов суставных бугорков в так называемых окклюзионных точках.

Исходя из упомянутого определения понятия центральной оклюзии Е.И.Гаврилова и выделяют: <зубные>, <мышечные> и <суставные> признаки центральной окклюзии.

Положение центрального соотношения челюстей у пациента в клинике определяют для того, чтобы его воспроизвести между гипсовыми моделями протезных лож и зафиксировать положение в артикуляторе.

Эксцентрическими окклюзиями называют все виды окклюзий кроме центральной.

Эксцентрическими соотношениями нижней челюсти - все положения нижней челюсти кроме центрального и функционального покоя.

Прикусом называют - тип пространственного расположения зубных рядов в центральной окклюзии.

Одним из важнейших клинических этапов ортопедического лечения пациента является определение положения центральной окклюзии (ЦО) нижней челюсти пациента.

В зависимости от сложности определения положения ЦО
А.И. Бетельман выделил их четыре варианта:

При первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей находятся три и больше пар зубов- антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем, а две другие, в боковых участках, из параметров положения ЦО, как правило, определяют лишь высоту. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе, сопоставляют в положении ЦО по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов-антагонистовили или при помощи окклюзионных оттисков;

Начиная со второго варианта сложности определения положения ЦО, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве¬олярных отростках верхних и нижних челюстей, необходимо предварительно на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять положение ЦО на клиническом этапе.
И лишь затем, с помощью прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в положении центральной окклюзии (центральном соотношении);

Наиболее сложным вариантом определения положения ЦС челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.

При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефектов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения положения ЦС необходимо во всех случаях, всегда изготавливать прикусные шаблоны (ПШ).

ПШ состоит из базиса, который может быть изготовлен из базисного воска или пластмассы и валика, который приготавливают из базисного воска или смеси воска с карборундом.

Требования к ПШ следующие:

Базис ПШ должен плотно прилегать к рабочей поверхности модели протезного ложа;

Край базиса ПШ - не должен иметь острых краев и располагаться в соответствии границами протезного ложа;

Если базис ПШ изготовлен из воска, то для верхней челюсти он должен быть выполнен из одной, а для нижней челюсти из двух пластинок базисного воска

Базисы ПШ изготовлены из воска, то они должены быть армированы проволокой с оральной поверхности;
- валик ПШ необходимо изготавливать монолитным из расплавленного воска;

Валик ПШ следует надежно соединяться с базисом при помощи кипящего воска;

Средина дуги валика ПШ должна совпадать с вершиной альвеолярного отростка модели кроме переднегого сегмента верхней челюсти. В этом участке валик ПШ должен располагаться на 1/3 части кпереди от середины альвеолярного отростка;

Высота валика ПШ в переднем сегменте должна составлять 1,5—2,0 см, в боковых — 0,8—1,0 см;

Валик верхнего ПШ в дистальных сегментах должен быть скошен под углом 45° по отношению к его окклюзионной поверхности.

Логическая последовательность клинических этапов определения положения центрального соотношения челюстей при 3-м и 4-м варианте расположения дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману состоит в следующем:

В самом начале определяют высоту положения ЦС;

Последовательность этапов определения положения ЦС челюстей:

Усаживают пациента в стоматологическое кресло в удобном положении.

Наносят фломастером или ручкой две точки выше и ниже ротовой щели пациента: одну на кончике носа - вторую на выступающей части подбородка.

Приводят мышцы поднимающие и опускающие нижнюю челюсть в состояние функционального равновесия. Для этого вовлекают пациента в непродолжительный разговор или просят его посчитать вслух и после этого предлагают сомкнуть губы без напряжения.

Измеряют расстояние между этими точками и таким образом определяют высоту функционального покоя нижней челюсти. Затем уменьшают эту высоту на 2,0 мм, таким образом получают высоту ЦС.

Моделируют вестибулярную поверхность валика верхнего ПШ;

Определяют расположение уровня протетической поверхности валика верхнего ПШ;

Моделируют протетическую поверхность валика верхнего ПШ;

Контролируют расположение протетической поверхности при помощи двух шпателей, или линейки Сапожникова, или аппарата Ларина, или аппарата Змиева;

Получают отпечаток протетической поверхности валика верхнего прикусного шаблона на валике нижнего ПШ;

Корректируют высоту валика нижнего ПШ под контролем высоты положения ЦС;

Моделируют вестибулярную поверхность валика нижнего ПШ;

Определяют и фиксируют положение ЦС челюстей при помощи
ПШ;

Определяют и чертят на вестибулярных поверхностях валиков ПШ линий: косметического центра лица, улыбки, клыков;

Подбирают материал, цвет, фасон зубов для съемных пластиночных протезов или цвет облицовки несъемной конструкции.

Данная методика реализуется посредством устройства, называемого гнатодинамометром.

размеры поверхности;
число корней;
наличие бугров;
интервал от угла нижней челюсти;
поперечный разрез шейки;
особенности пародонта.

Порядок проведения исследования

О практическом значении показателей

Гнатодинаметрические показатели зависят от многих факторов:

пола человека;
индивидуальных особенностей;
заболеваний ( , и другие);
частичной потери зубов;
возраста.

на резцах у женщин – 20-30 кг;
на молярах у женщин – 40-60 кг;
на резцах у мужчин – 25-40 кг;
на молярах у мужчин – 50-80 кг.

Жевательное давление на каждый зуб в килограммах

Гнатометрия редко используется в современной стоматологии ввиду следующих недостатков:

измеряется только вертикальное давление при отсутствии учета горизонтальной силы;
результаты нельзя назвать абсолютно точными;
происходит быстрая деформация пружины;
к тому же, результаты определяет и психосоматическое состояние, которое даже у одного и того же человека меняется в течение дня.

Интересно знать — что будет, если не заменить протезами утерянные жевательные зубы:

Страницы истории

Поправки Оксмана

Гнатодинамометрические данные важны в и при . На их значение влияют: психологические переживания, компенсаторные способности рецепторов пародонта, реактивность измерения и многочисленные иные факторы.

Рентгенография с использованием контрастных веществ

В стоматологии метод используется при проведении сиалографии - обследование протоков слюнных желез, которые наполняют йодсодержащими препаратами.

ортопедическая стоматология жевательная эффективность

Ангиография-метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы. В случае обследования артерий - артериография, в случае обследования вен - венография.

Исследование состояния жевательного аппарата

Абсолютная жевательная сила, жевательное давление и жевательная эффективность

Абсолютной жевательной силой в физиологии называют силу, которую могут развить жевательные мышцы при условии максимального сокращения.

Жевательный давление - часть жевательной силы, которая может

быть реализована в каком-то участке зубочелюстной системы.

Жевательная эффективность -результат работы жевательного аппарата в единицу времени, который выражается в процентах.

Статические методы определения жевательной эффективности

Жевательная эффективность измеряется в процентах от эффективности интактной зубочелюстной системы, принимается за 100. Многие ученые начали работать над определением постоянных величин для расчета жевательного давления отдельных зубов.

За основу расчетов были взяты жевательное давление слабого зуба зубочелюстной системы - бокового резца.

Кроме того, учитывали величину жевательной и режущей поверхностей, количества корней, толщины и длины этих корней, количества бугорков подобное.

Н.И. Агапов (1927) учел все эти показатели, взяв жевательную эффективность всего аппарата за 100%, и вычислил жевательный давление каждого зуба в процентах, получив таким образом жевательную эффективность путем добавления жевательных коэффициентов всех зубов.

Позже Н.И. Агапов внес поправку для уточнения определения жевательной эффективности, то есть в расчет принимаются только те зубы, которые имеют антагонистов.

Зубы, не имеющие антагонистов, не участвуют в акте жевания. Поэтому подсчет должен вестись не по количеству зубов, а по количеству пар зубов-антагонистов. Если на верхней челюсти сохранены все зубы, а на нижней они полностью утрачены, то, используя поправку М.И. Агапова, жевательная эффективность в данном случае будет равна 0. Предложенный метод имеет ряд серьезных недостатков, которые были ликвидированы И.М. Оксманом в 1940 году в предложенном методе определения жевательной эффективности для верхней и нижней челюстей.

Метод, предложенный И.М. Оксманом, учитывает не только функциональную ценность зубов, которые потеряны, но и функциональное состояние зубов, которые сохранились. Учитывается также и подвижность зубов. Зубы с первой степенью подвижности считаются нормальными, со вторым - как имеющие сохранили 50% жевательной ценности, и зубы с подвижностью третьей степени - как отсутствуют. Кроме того, И.М. Оксман начал учитывать на челюстях и зубы мудрости.

Вычисления жевательной эффективности по Н.И. Оксману сравнению с методом М.И. Агапова является более эффективным и информативным.